「继续医学教育」成人支气管扩张症的研究进展(2)

在表型的分类上，聚类分析法的应用为制定个体化的精准治疗提供帮助。Aliberti等［23］对1 145例欧洲支扩症患者进行聚类分析，结果显示患者可分为4种临床表型：（1）铜绿假单胞菌定植型（16%）；（2）其他细菌定植型（24%）；（3）慢性咳痰型（33%）；（4）干性支扩症型（27%）。未来仍需预后研究对其结果进行验证。

二、气道廓清技术（airway clearance therapy，ACT）的选择

ACTs指运用物理或机械方式作用于气流，促发咳嗽使痰液排出。常用的ACTs技术包括常规疗法（如体位引流、叩背排痰等）、呼吸训练法［如主动循环呼吸技术（active cycling breathing technique，ACBT）、自主引流等］、呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）装置等。需要根据患者的认知水平和肺部受损程度选择合适的ACTs和设备［24, 25］。

体位引流［26］：可在胸部CT的指导下采取适当体位，将某一肺叶或肺段中的分泌物引流，若一日采取多次体位引流，患者容易疲劳，且不易耐受。研究显示［27］，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。ACBT：无需监护人及任何工具，包括控制呼吸、胸部扩张练习和强制呼气技术，较易习得，接受度高，但需要患者理解和配合［28］。PEP：多数基层医疗机构尚无PEP装置，在治疗过程中需监测呼气时的气道正压。一项Meta分析［29］，通过综合评估患者呼吸困难、咳痰症状和肺容量发现，PEP并未带来更多临床获益。由于支扩症相关的ACTs研究质量较差，未来仍需更高级别的临床研究验证其有效性。

ACTs指运用物理或机械方式作用于气流，促发咳嗽使痰液排出。常用的ACTs技术包括常规疗法（如体位引流、叩背排痰等）、呼吸训练法［如主动循环呼吸技术（active cycling breathing technique，ACBT）、自主引流等］、呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）装置等。需要根据患者的认知水平和肺部受损程度选择合适的ACTs和设备［24, 25］。

体位引流［26］：可在胸部CT的指导下采取适当体位，将某一肺叶或肺段中的分泌物引流，若一日采取多次体位引流，患者容易疲劳，且不易耐受。研究显示［27］，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。ACBT：无需监护人及任何工具，包括控制呼吸、胸部扩张练习和强制呼气技术，较易习得，接受度高，但需要患者理解和配合［28］。PEP：多数基层医疗机构尚无PEP装置，在治疗过程中需监测呼气时的气道正压。一项Meta分析［29］，通过综合评估患者呼吸困难、咳痰症状和肺容量发现，PEP并未带来更多临床获益。由于支扩症相关的ACTs研究质量较差，未来仍需更高级别的临床研究验证其有效性。

三、铜绿假单胞菌定植的预防和抗生素的使用

1. 预防：铜绿假单胞菌的定植在支气管扩张症的患者中较为常见［30］，被定植者肺功能更差，急性加重更为频繁［31］，而铜绿假单胞菌耐药风险不断增加［32］，疫苗的研发对于遏制其定植至关重要。现阶段，Valneva公司的IC43疫苗［基于重组蛋白（OprF/I）的新型疫苗］是唯一进入临床研究的疫苗，Ⅱ期研究结果提示［33］，ICU患者使用IC43疫苗14 d后，与安慰剂相比，所有IC43组（100 μg有佐剂组、200 μg有佐剂组、100 μg无佐剂组）第14天的抗体滴度均高于安慰剂组（P<0.000 1）。铜绿假单胞菌感染率无显著差异，但IC43组侵袭性感染发生率较低（11.2%~14.0%）。100 μg有佐剂组中2例患者发生了可能与治疗相关的严重不良事件，但未出现与治疗相关的死亡事件。大多数疫苗开发尚停留在动物研究阶段［34］，期待未来更多以临床硬指标为主要终点、目标人群为支扩症的疫苗研究，验证该疫苗在支扩症预防领域的有效性和安全性。

2. 抗生素的使用：BTS指南推荐的五步分级管理策略中，抗生素的使用占据重要地位。在支扩症急性加重期，应确保及时、合理（疗程、途径）予以抗生素治疗［1］。经稳定期治疗后，患者仍出现急性加重≥3次/年，无论气道内是否伴有致病微生物分离，应长期（≥3个月）口服大环内酯类药物（阿奇霉素、红霉素等）。如合并铜绿假单胞菌或其他可能的致病微生物定植，可考虑长期使用抗铜绿假单胞菌药物（妥布霉素、庆大霉素等）；如急性加重仍无法控制，则建议联合应用吸入性抗菌药物和大环内酯类药物。对于急性加重≥5次/年者，建议常规每2~3个月给予抗菌药物静脉滴注。

四、支扩症领域抗生素的临床使用争议

抗生素的使用仍存在如下问题：（1）需确切性证据证明双重抗生素使用能降低支扩症患者耐药风险：一篇Meta分析结果表明［35］，在严重不良事件、痰量、肺功能和抗生素耐药性等方面，双重（口服+吸入）抗生素在支扩症患者中的使用与单独口服抗生素相比无显著差异。（2）急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定：对于支扩症急性加重期感染，国外指南推荐予以14 d的抗生素控制治疗［1］；国内共识指出，急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14 d左右［2］。（3）大环内酯类应用广泛，临床使用需权衡利弊：大环内酯类药物有较强的抗菌作用，但长期使用会带来细菌耐药和菌群失调等风险。未来需设计良好的随机对照研究探索不同大环内酯类药物在支气管扩张症中的临床疗效、安全性、用药疗程等，以确定最佳用药方案［36］。（4）我国吸入性抗生素仍处于“零突破”：国外研究结果表明［37, 38, 39, 40］，长期吸入抗生素可有效降低稳定期支扩症患者的痰菌负荷，提高铜绿假单胞菌的清除率，降低细菌耐药率及新致病微生物的出现率，吸入性抗生素还可有效改善患者的临床症状，减轻病情。国内该领域仍处于空白状态，妥布霉素或可成为国内首个吸入性抗生素。

文章来源：《中国继续医学教育》 网址: http://www.zgjxyxjyzz.cn/zonghexinwen/2020/1030/590.html